Nous joindre

Prénom*

Nom*

Téléphone*

Courriel*

Date de naissance*

Examen demandé*

Choix de la clinique*

Langelier

Pointe-aux-trembles

Peu importe

(certains examens spécialisés sont restreints à un site et se font directement par le médecin)

Où avez-vous entendu parler de nous ?*

Numéro de RAMQ - Si vous n'avez pas de numéro de RAMQ, entrez 0 ici (des frais d'examen s'appliquent)*

Date d'expiration de votre carte*

Hidden

Année d'expiration de votre carte*

Téléchargement de votre prescription*

Déposer les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, gif, jpeg, Taille max. des fichiers : 20 MB, Max. des fichiers : 3.

(L'image doit être claire)

Phone

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

Appelez-nous 514 470-0105

N'hésitez pas à nous contacter:

514 470-0105

438 315-5703

Mesures COVID-19